Contrapuntos del modelo médico-epidemiológico de intervención temprana*

Norma del Río**



Resumen:

Este trabajo se propone contrapuntear dos corrientes que han fundado los cimientos teórico-metodológicos de los programas de intervención temprana y que presentan profundas diferencias en su concepción de la infancia, del papel del adulto, de las razones y abordajes de la intervención, así como de las formas de evaluación planteadas para medir su impacto social. La primera lleva una línea epidemiológica con énfasis en la prevención y normatividad del desarrollo, mientras que la segunda apuesta por la diversidad y el desarrollo multilineal de competencias del niño como sede de relaciones.

Received: 2013 March 11; Accepted: 2013 September 14

alte. 2014 ; 47(1)

Keywords: Key words: early childhood, modernism-postmodernism, ethics of care, child participation, public policies, risk, comprehensive protection, rights paradigm.
Keywords: Palabras clave: primera infancia, modernismo-posmodernismo, ética del cuidado, participación infantil, políticas públicas, riesgo, protección integral, paradigma de derechos.

Introducción

Tradicionalmente la primera infancia ha sido territorio exclusivo de salud pública en términos de políticas y programas, y la responsabilidad de su desarrollo se ha encargado a la familia. Los indicadores internacionales para evaluar la calidad de vida de los más pequeños todavía son los relacionados con morbimortalidad y nutrición.1 Robert Myers (1992) apuntaba desde la década de los noventa esta perspectiva tan limitada, que ignora indicadores de desarrollo y bienestar social alcanzado mediante medidas integrales, ecológicas, sistémicas y participativas de las comunidades.

La urbanización creciente, la incorporación de la mujer al trabajo y la expansión de la cobertura educativa básica trajeron cambios drásticos en la organización familiar para la crianza. Las políticas con enfoque de género se implementaron junto con las de infancia. Mujer y niño han compartido siempre el espacio privado y su estatus minoritario y excluyente, por lo que las prestaciones sociales para las mujeres incluyeron sistemas de atención asistencial para los pequeños de madres trabajadoras.

El modelo médico sigue imperando para proponer modelos de intervención temprana, con un enfoque que privilegia una noción de desarrollo biológico sustentado ahora en las neurociencias, para pautar las adquisiciones “necesarias” por edad para toda la población infantil y conseguir la “optimización de la maduración cerebral” y la proliferación de redes neuronales. La ausencia de tales conductas señala desviaciones por corregir para mantener el supuesto de homogeneidad que nos identifica como especie. No hay mucho lugar aquí para la diversidad, y a lo sumo se “normalizan” los ajustes para cada población mediante procedimientos estadísticos, con el fin de mantener este supuesto de homogeneidad ahora estadística.

Se trata entonces de un modelo teórico que facilita la programación y la planificación para poblaciones, no para sujetos diversos con capacidad de agencia e intencionalidad desde el inicio de la vida. La agencia se deposita en el adulto, que estimula, provee, cuida, nutre y del que depende la suerte del desarrollo del niño o niña, y el desarrollo “cognitivo” (por no decir cerebral) se convierte en el eje de toda intervención.

¿Hay otra alternativa a este paradigma de intervención? El tema de la diversidad ha demostrado que la diferencia no puede ser sólo interpretada como desviación o error por corregir y que la variación es también parte del desarrollo. Asimismo, el tema de la diversidad introduce la necesidad de pensar a los sujetos en relación y no como entidades aisladas, de manera solipsista; sujetos sociales como parte de la definición necesaria de ser humano y con especificidades únicas que se coordinan para darle sentido a la existencia de quienes están involucrados en esa relación e interacción.

De este modo, la diversidad se constituye en fuente de enriquecimiento y no de problema por resolver. La pedagogía de la autonomía de Freire es la pedagogía de la escucha y de la observación, la ética del respeto que impone conocer al otro y dejarse interpelar para poner en juego los recursos en un mutuo proceso de desarrollo y crecimiento de potencialidades, de negociación de significados y recreación de sentidos.

En México todavía se debate y se ha invisibilizado la corta vida de la educación inicial en nuestro país en cuanto política pública educativa. Resulta curiosa la coincidencia de la propuesta de un modelo integral, diverso, flexible, apoyado en el paradigma de derechos (sep, 2009) con su desaparición formal como instancia reguladora de la atención educativa básica infantil en el país. Parece que la renuncia de esta última propuesta para normar bajo un modelo único y proponer la flexibilidad y la importancia de los contextos para educar no puede ir de la mano con la interpretación dominante y cuestionable de lograr la “igualdad” a base de un solo libro de texto, de una sola prueba estándar de evaluación para que el rasero sea “justo”.

El juego, la libertad, la afectividad y la calidad de los vínculos sociales son difíciles de empatar con los objetivos curriculares de la llamada educación básica, que progresivamente ha bajado el modelo escolarizado tradicional (que incluye filas, “trabajo”, materiales didácticos con sólo una posible función, el maestro como centro de organización del trabajo) a edades cada vez más tempranas, con la actual paradoja de empalme del inicio del preescolar a los tres años y la población objetivo que todavía se contempla en las estancias infantiles para esta edad y que suponen dos aproximaciones totalmente distintas al desarrollo infantil.

Se ubica ahora la construcción social del desarrollo teórico de estos dos modelos de intervención.

El modelo médico-epidemiológico de intervención temprana

La intervención temprana se inscribe como uno de los modelos del movimiento de higiene mental cuyo objetivo es prevenir trastornos mentales. Se presenta como una alternativa al organicismo, a las teorías de lo innato, a las concepciones de la herencia que mantenían la política de encierro o de la esterilización de los indeseables (Castel, Castel y Lovell, 1980).

Stevenson ubica los antecedentes de la intervención temprana en el Child Guidance Movement que se desarrolla en Estados Unidos en los años veinte, para tratar “no sólo al niño en quien se manifiesta el problema […] sino también a la familia, la escuela, los lugares de recreo y los demás factores y personas implicadas que contribuyen a crear el problema” (Stevenson, 1932, cit. en Castel, Castel y Lovell, 1980: 44).

Paralelamente a esta propuesta, que incorpora la mirada médica en los espacios educativos, la construcción normativa de la infancia temprana se realiza mediante el estudio longitudinal de la conducta de niños en clínicas como la que funda Arnold Gesell en la Universidad de Yale en la primera década del siglo xx. Se procura observar la conducta “natural” del niño sin la interferencia del adulto y se crean dispositivos de observación conocidos como cámaras de Gesell. Los bebés comienzan a ser objeto de estudio desde una concepción “natural” del niño en cuanto ser biológico, miembro de una especie con leyes universales sin historia ni individualidad. El tiempo toma una categoría explicativa de la emergencia de conductas y funciones mediante conceptos como la maduración, que apuntala a la edad cronológica como marcador de la llamada cronometría del desarrollo. Todavía hasta ahora se utilizan sus escalas como herramienta de evaluación del desarrollo para fines clínicos de detección temprana de retraso o “inmadurez”, y de ella se derivan los indicadores conductuales para ajustar los criterios de evaluación evolutiva con materiales y actividades “didácticas” en estancias infantiles.

Todo ello fundamenta la función progresivamente homogeneizadora de la educación, desde una visión “botánica” del desarrollo, a decir de Vygotski. La edad norma el funcionamiento, perfila conductas esperadas y establece lineamientos del “qué, cómo y cuándo observar”. Florece así la psicología diferencial desde principios del siglo xx con Binet y Simon, quienes atienden el encargo social de estudiar y detectar el problema del retraso de los niños en las escuelas públicas en Francia (Anastassi, 1973 [1937]). En 1919, el estado de Massachusetts promulga una ley que impone el examen sistemático de todos los niños cuyo retraso escolar llegara a tres años (Castel, Castel y Lovell, 1980). Vygotski se pronuncia sobre los errores que conlleva esta forma de evaluar la infancia:

El desarrollo del niño reflejado en esa metodología, se concibe como un proceso sólo cuantitativo de crecimiento de unidades homogéneas e iguales entre sí, que en principio son sustituibles en cualquier estadio del desarrollo. Un año de desarrollo es siempre un año, se trate del avance del niño de los seis a los siete, o de los doce a los trece años de edad. Tal es la concepción fundamental de Binet quien mide el año de desarrollo siempre con cinco índices que computan el progreso mental del niño como una magnitud absolutamente equivalente sea ese progreso de duodécimo o del tercer año de vida.
Esta incomprensión básica del problema central del desarrollo y de las nuevas formaciones cualitativas que surgen en su proceso conduce ante todo a un planteamiento falso también con respecto al aspecto cuantitativo del desarrollo. Los problemas del desarrollo y de su organización en el tiempo están presentados aquí en forma distorsionada, porque no se tiene en cuenta la ley fundamental que dice que en el desarrollo mental el valor de un mes está determinado por su posición en el ciclo vital... [1997 (1936): 290].

La importancia de la experiencia temprana como determinante y troqueladora del desarrollo posterior conforma uno de los principios teóricos fundamentales del psicoanálisis, donde se acuña la noción de trauma,2 que vuelca la mirada a los primeros años de la infancia. Se rompe la noción histórica de infancia asociada con inocencia, ignorancia, inconciencia. Sin embargo, esta nueva mirada del niño como participante de los eventos familiares no deja de acentuar su fragilidad y vulnerabilidad, sobre todo al constatarse la imposibilidad de protegerlo de los desastres de la guerra, la pobreza y las medidas discriminatorias y de exterminio derivadas de esa misma visión eugenésica que fundaba la idea de “progreso de la humanidad”.

Los primeros modelos de observación e intervención temprana se ensayan en guarderías de niños de familias indigentes, como la que funda Edith Jackson con Anna Freud en Viena en 1937, y en los orfanatos, institución que sintetiza todos los tipos de privación: familiar, física, afectiva, social, cognitiva, etcétera. Los estudios clásicos de René Spitz (1974 [1965]) y John Bowlby (1990 [1972]) dan cuenta de los efectos permanentes, acumulativos del déficit por carencia de contacto constante y afectuoso para establecer vínculos de apego con el cuidador. Es precisamente Edith Jackson quien restituye -en el Hospital Comunitario de Grace-New Haven (1949)- la práctica abandonada de dejar al neonato con la madre, en lugar de situarlo en cuneros.

A mediados del siglo pasado se implementan modelos experimentales de corte etológico para apoyar la relevancia crítica de la ocurrencia de eventos ambientales en determinado momento, como organizadores de la experiencia temprana. La duración de la exposición, la calidad y el timing definen estos “periodos críticos” del desarrollo como ventanas de oportunidad para el aprendizaje, que se abren y cierran y que moldean las posibilidades de seguir una trayectoria de desarrollo esperada o de generar trayectorias cualitativamente diferentes. Los expertos en el tema distinguen entre periodos vulnerables, sensibles y críticos, y señalan la complejidad implicada en la heterocronía del desarrollo en relación con la organización funcional óptima de los diversos sistemas (visual, auditivo, táctil, lingüístico, etcétera) (Erzurumlu y Killackey, 1993).

Esta información del neurodesarrollo ha contribuido a fundamentar el valor de la experiencia temprana como “tiempo oro” para intervenir, dados los efectos acumulativos en cascada que pueden tener las experiencias positivas como adversas (efectos tóxicos a largo plazo).3

Estos modelos de privación/enriquecimiento de la experiencia -sustentados en los conceptos etológicos descritos o de orden fisiológico, que determinan umbrales de estimulación para el aprendizaje (Hebb, 1955)- se transfieren para explicar el fracaso escolar de los “niños en desventaja social” y ofrecer medidas educativas que “compensen y nivelen” sus habilidades con sus pares de clase media desde temprana edad, ubicándolos en ambientes educativos que ofrezcan otros modelos sustitutos de cuidado materno. En este contexto podemos citar el trabajo pionero de Bettye M. Caldwell y Julius B. Richmond (1968), quienes generaron los lineamientos mínimos que deberían satisfacer estos servicios de guardería (Caldwell y Smith, 1970).

Los eventos ambientales y sociales ocupan ya el primer plano por la posibilidad de generar retrasos, distorsiones y desviaciones en el curso evolutivo. Los problemas sociales se medicalizan y se convierten en problemas de salud pública. La epidemiología amplía su radio de acción y al riesgo biológico se añade el riesgo social como diferenciadores de poblaciones objetivo. Se da un desplazamiento conceptual para sustituir el concepto de inferioridad genética de la tradición eugenésica psiquiátrica por el de inferioridad ambiental (Baratz y Baratz, 1969).

Este enfoque epidemiológico tomó un curso distinto hacia fines de siglo, al cruzarse con el paradigma ecológico para abordar el estudio del desarrollo humano. Al enfoque de riesgo que fundamentaba la intervención para normalizar, compensar e integrar lo más tempranamente posible se agregó como reverso la posibilidad de existencia de factores protectores que amortiguaran o neutralizaran el riesgo. Esto permitía explicar aquellos casos “disidentes” de quienes habiendo estado expuestos a factores de riesgo lograban cursar sus trayectorias de vida sin los problemas esperados (Werner, 1982; Werner y Smith, 1992). Después se sistematiza esta información bajo el concepto de resiliencia.


[Figure ID: f1]

Aunque esto representa un gran paso en torno a la mirada determinista y lineal del efecto de la experiencia temprana en el desarrollo posterior, para llevarla hacia un criterio más abierto, probabilístico, persiste la naturalización de los problemas sociales -dado el origen “biológico” y estructuralista del modelo ecológico- para aplicarse a problemas sociales y evitar que se profundice en la dinámica de los procesos sistémicos, al reducirlo a un mero atributo personal interno de “capacidad resiliente”, como parte de esta distribución de facultades y diferencias individuales o de perfiles familiares.

Luthar, Cicchetti y Becker (2000a) apuntan la necesidad de apartarse de la idea de factores protectores para centrarse en la de procesos protectores,4 así como de adoptar una visión más relativa y circunscrita a lo contextual, en lugar de concebirlos como un atributo global o absoluto. También señalan que debe diferenciarse de los objetivos epidemiológicos que sólo buscan la prevención del daño, en contraste con la optimización funcional positiva y de competencias cuando se pretende incrementar los procesos resilientes (Luthar, Cicchetti y Becker, 2000b).

Modelo multilinear del desarrollo. El enfoque crítico sociocultural

Este modelo surge de una corriente educativa crítica que cuestiona la estructura de los objetivos y funciones sociales de la escuela y la familia y su aparente neutralidad, despojándolos de su “naturalidad, y por tanto de su universalidad” como parte de una estrategia reduccionista, que invisibiliza la reproducción hegemónica de un sistema social basado en la desigualdad social y en la asimetría de poder.

Se critica el adultocentrismo presente en las normativas y máximas que guían las acciones educativas, que coloca al adulto como estándar para evaluar las competencias y metas finales del desarrollo humano, y al niño en una posición subordinada, de minorización respecto al adulto.

Desde distintas disciplinas se construye esta crítica histórico-social que analiza una de las funciones ocultas de la llamada “socialización” que realizan las instituciones sociales (familia, escuela): asegurar el proceso de “sujetación” del individuo en desarrollo “en el doble sentido de constitución de sujetos y de sujeción, ligadura o atadura de esos sujetos así constituidos al conjunto de la estructura” (Braunstein, 1975: 16).

La escuela francesa sociológica y psicoanalítica de orientación marxista contribuyó en gran medida a esta crítica institucional como parte del aparato ideológico5 que incluye la psicología, la psiquiatría y el trabajo social en cuanto ámbitos de trabajo dedicados a la gestión y regulación de riesgos sociales, de las fragilidades individuales, negando al sujeto y su historia en función de perfiles prefabricados y encasillados (Castel, 1984), para “inventar siempre nuevos sistemas de recuperación, restablecer siempre la regla […] por un trabajo constante de la norma en la anomia” (Foucault, 2005: 76).

Otro elemento esencial para romper con la visión determinista, continua, progresiva y lineal del desarrollo fue la teoría general de los sistemas complejos (García, 2006; Morin, 2003), que se opone a la visión analítica de las partes o elementos y, en cambio, privilegia la interrelación dinámica de las partes, lo que posibilita su multifuncionalidad y los cambios en el tiempo y en la organización espacial.

Aplicando esta aproximación teórica al desarrollo humano, tendremos que considerar la especificidad de cada cambio y suponer siempre que desencadenará una reorganización dinámica del todo, de tal forma que un cambio en una dimensión (digamos la afectiva) podrá impactar no sólo en ella, sino en otras (social, cognitiva, etcétera), sea de manera sincrónica o quizás en otra fase del desarrollo.6

La dinámica del desarrollo es entonces mucho más compleja de lo que puede pensarse, sobre todo en las etapas tempranas, e incluye, además de novedades y progresiones, regresiones que son deseables como parte del proceso de selección y transformaciones cualitativas en la organización funcional.7 No sólo cambian las relaciones intrafuncionales, sino también las interfuncionales en diversas etapas del desarrollo (Luria, 1983).

Todos estos elementos sustentan la necesidad de considerar la especificidad de cada etapa del desarrollo como un sistema de organización único con diferencias cuantitativas y cualitativas importantes. Conductas en apariencia distintas pueden ser equivalentes en diferentes contextos, al igual que una misma conducta puede cobrar nuevos significados con el desarrollo (Sroufe y Rutter, 1984).

El desarrollo no ocurre como adiciones lineales, de modo que las líneas de continuidad que se trazan en programas que se escalan de arriba abajo (los parámetros curriculares que se aplican de la primaria al preescolar y de ahí a la educación inicial) carecen de pertinencia en un fallido intento por “empezar antes”, para aumentar la eficiencia y la productividad (lo que Piaget llamaba el problema americano de acelerar el desarrollo).

Cabe aquí recordar una fórmula que da Vygotski acerca de la educación: “invertir la proporción acción/significado por la de significado/acción” (1988: 153). Somos sistemas abiertos y proactivos y, en cuanto tales, requerimos el establecimiento de interacciones, lazos y vínculos que nos definan y den sentido.

Múltiples autores se han declarado en esta dirección para oponer la heteronomía como fundamento de la responsabilidad social, del sentido de comunidad y de la ética del cuidado (Dahlberg y Moss, 2005; Benhabib, 2006), a la autonomía/independencia, indicador ideal modernista de madurez y objetivo del desarrollo.

La escuela sociocultural ha demostrado que en la relación social e interactiva se construyen las funciones mentales superiores, y en esta matriz social se potencian las competencias de cualquier ser humano en la llamada zona de desarrollo próximo.

Pasamos a ser nosotros mismos a través de otros […] Detrás de todas las funciones superiores y sus relaciones se encuentran genéticamente las relaciones sociales, las auténticas relaciones humanas […] Todas las funciones psíquicas superiores son relaciones interiorizadas de orden social [Vygotski, 1995 (1931): 150].

Lo que mantiene y desarrolla la organización de un sistema vivo es la retroalimentación de su actividad, de tal forma que la intervención no puede pensarse como estimulación o enriquecimiento de la experiencia, sino como una escucha, dialógica y responsiva que apoye la construcción de significado de esta experiencia de acción-interacción-reflexión conjunta.

La intersubjetividad en cuanto proceso y condición necesaria para entrar en la escena humana ha sido otro concepto clave para reconocer al bebé como interlocutor válido y competente para participar en la vida social. La escuela inglesa8 demostró cómo se tejen los vínculos bidireccionales (cuidador-niño) que heterorregulan y autorregulan las interacciones cotidianas, de modo que no tiene sentido observar al niño aislado para evaluar su desarrollo, sino que hay que considerar a la díada cuidador-niño como unidad. Asimismo, no importa tanto el desarrollo de habilidades per se en el currículo educativo inicial si se despoja de la intencionalidad y construcción del significado, antesala de la construcción de lo que ahora se conoce como teoría de la mente.9

La diversidad, tema constante del pensamiento posmoderno, define y desplaza la mirada individualista y solipsista de la educación para multiplicar las posibilidades de trayectorias de desarrollo. Los patrones de socialización y crianza son múltiples y válidos en sus contextos histórico-lingüístico-culturales,10 y forman parte del legado de riqueza adaptativa que debe cultivarse, al igual que se protege la biodiversidad como la clave de posibilidades de supervivencia.

Así, es necesario hablar de infancias y no de infancia en singular, y reconocer que las concepciones culturales modulan y permean los “discursos expertos” y que tienen siempre un lado que no se muestra, si no se considera la premisa de que la alteridad nos permite reconocernos y reflexionar sobre nuestra identidad.11

En torno a este tema reflexionan Gunilla Dahlberg y Peter Moss (2005), quienes colocan el eje de la educación temprana en la ética del encuentro, como lo plantea Emmanuel Levinas, y evitan lo que llama el totalitarismo de la mismidad. Más que una relación calculada de reciprocidad restringida, hay una responsabilidad incondicional frente al otro, de absoluto respeto y hospitalidad, que renuncia al control sin presuponer que es como uno mismo.


[Figure ID: f2]

En una línea argumental semejante, Eduardo Bustelo (2007) coincide con Dahlberg y Moss al apuntar que los derechos de los niños, al estar más allá del adulto, niegan nuestra mismidad. Más que una noción de obligación, los derechos se ligan a la responsabilidad, y cita a Bauman:

la responsabilidad hacia los niños y niñas puede ser pensada como la ética de una caricia: “la mano que acaricia siempre se mantiene abierta, nunca se cierra para asir” jamás demanda posesión. Y éste es el sentido más profundo de lo que llamamos “derechos” […] Los derechos de la infancia se corresponden con una subjetividad social y por tanto se trata de derechos transindividuales que relacionan una autonomía en desarrollo para un cambio social […] el niño singularizado es sujeto de derechos pero la infancia como categoría social es sujeto de cambio social [2005: 107, 131, 152 y 154].

Esta visión de la infancia coloca a los niños y a las niñas en un plano de ruptura, de renacimiento, de posibilidad, de “recreación” y emancipación del orden social adultocéntrico tal como lo conocemos. Afirma Bustelo (2007: 185) en una de sus 12 tesis sobre el recreo de la infancia: “el ingreso [del niño] en el lenguaje no equivale a aceptar un mundo que ya está ‘escrito’ ”. Hablar pues de primera infancia es hablar de utopía, de futuro (no en el sentido de inversión social de la educación bancaria a la que se refiere Freire, sino de esperanza de generación de otro comienzo) y de una autonomía con sentido social, con otredad.

Discusión

El qué, cómo, cuándo, dónde y sobre todo por qué intervenir se han contestado de manera distinta según las teorías del desarrollo prevalecientes en cada momento, las necesidades sociales y políticas dominantes, y -como se ha sustentado aquí- las diversas nociones histórico-culturales de infancia que forman un mosaico conceptual de fondo que permanece sin cuestionarse. Todo este collage legitima las estrategias de intervención, el diseño de programas, los objetivos planteados (e implícitos), los alcances y las formas de evaluarlos (criterios de éxito/fracaso).

No puede soslayarse la estrecha dependencia de estos programas con la teoría que los fundamenta, y desde ahí debe partir la evaluación de los logros educativos obtenidos. No se trata de un asunto técnico y experto, de validación institucional, ni de encontrar “la mejor práctica” para aplicarse universalmente con criterios de “verdad y evidencia” que no permiten cuestionamientos. Se trata de crear espacios de encuentro, de interpretación democrática de los procesos intersubjetivos, donde se documenten las prácticas de diversos modos para someterlas a reflexión y juzgar su valor contextualizado, considerando que siempre estará sujeto a una posible réplica.

Se requiere un proceso colectivo de interpretación, crítica y evaluación en el que el diálogo, la reflexión y la argumentación sean importantes y la diversidad e incertidumbre se traten como valores fundamentales más que como debilidades por erradicar o controlar. Se trabaja con la subjetividad pero de manera rigurosa, siempre construida en relación con otros y tomando responsabilidad frente a su propio punto de vista (Dahlberg, Moss y Pence, 2007). Se trata de ir más allá del lenguaje de la necesidad y de la verdad absoluta para ir al lenguaje de la ética y la moral de lo posible (Bauman, 2005).

Desde esta perspectiva, los espacios para la primera infancia pueden ser definidos como foros públicos en los que participan conjuntamente niños y adultos (incluyendo a los padres) en proyectos de significado cultural, social, político y económico que construyan ciudadanía.

Incorporar este segundo paradigma a los programas “válidos en términos de desarrollo” implica renunciar a mirar al niño como “objeto de intervención” sin posibilidad de réplica, cambiar la misión educativa de socializar al niño por la de ayudar a promover su constitución en cuanto sujeto con libertad creciente, ampliar la mirada para no considerarlo receptor pasivo de la cultura sino coproductor de ella, y obligarse a ver cada etapa del desarrollo con un fin y sentido adaptativo en sí mismo y no como un paso previo para alcanzar en un futuro la madurez y el sentido social deseado.


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Departamento de Antropología, UAM Iztapalapa

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